绝非偶然的相似——美国医疗过失诉讼历史回

    在过去一个半世纪,侵权诉讼已经发生了很大变化。美国法律理论将侵权行为定义为违反了已知义务或社会责任的个人民事过错,范围宽泛且模糊不清。侵权不同于合同违约,在于合同当事人已经事先约定了可接受或不可接受的结果。美国的第一批医疗过失诉讼是以侵权诉讼出现的。
    在19世纪后半叶,法院在继续视执业不当为侵权诉讼和重新定义其为合同诉讼(医患之间的默示合同)之间摇摆不定。在那时的一系列重大案件中,法官的态度不断变化。假如医疗过失诉讼已演变成合同诉讼,鉴于它可能属于职业市场化范畴,且如果医师自己趋向这种解释,则医师将会开始与病人谈判有限责任,因而可能会改变医疗过失诉讼的发展模式。但是,美国医师不愿被归类于锅炉制造者或其他非专业人士之列。他们的第一考虑是争取并保持职业人士的法律地位。相应地,他们认为医患关系不是平等的合同关系,而是特殊知识和技能的拥有者向病人提供服务,而后者通常并不知晓其最佳利益,因而也无法进行谈判。医师们同时要求以其努力而非结果对其行为进行判断。这种理想的观点帮助医师最终获得了他们寻求的执业许可法律。但是,他们也为此付出巨大代价,因为医疗过失诉讼仍保持侵权诉讼的特点:模糊、灵活、易于操作,且容易提起。
    自1840年美国医疗过失诉讼暴发以来,侵权诉讼经历了三个主要阶段。第一个阶段发生在20世纪的前20年,即所谓的进步主义运动时期。在这一时期,许多州开始将事实自证原则适用于某些类型医疗过失案件,要求被告医师举证证明其不存在过失,而不是要求原告患者证明其不良结果是因过失所致。更重要的是,在这段时间里,古老的“地方标准”抗辩也开始明显弱化,因为执业许可法律制度已在全国普及,人们要求医师执业符合其执业领域的发展。在20世纪20~30年代期间,医疗过失诉讼急剧增加。
    第二阶段发生在20世纪60年代的消费者意识觉醒时期,侵权诉讼的法定赔偿数额大幅增加。当医疗过失诉讼的平均赔偿额高于1975年至1985年平均额的 3倍时,对于医师们来说,新的赔偿起点的现实变得更为明显了。这一现实触发了医疗过失诉讼危机。相应地,第三个阶段到来了。医师们与保险公司和商人们合作,试图减少侵权诉讼,并且要求赔偿额封顶或减少赔偿。
    结 论
    自从美国医疗过失诉讼在1840年左右出现以来,支撑其存在和发展的六个基本因素之中,有五个现在依然强有力地存在着。事实上,如果分别考虑这五个因素, 他们中的任何一个都在社会范围或者专业领域中发挥着重要的作用。举例来说,美国医疗界肯定将会并且应该继续鼓励创新和发展。尽管医学的发展同时也给国家带来了长期的医疗过失诉讼困扰,但承担起这种发展和创新的义务,可能是美国对医学科学的整体发展所作出的最大贡献。同时,人们也希望那些最好的治疗方法能够被很好地加以规范并能够被普遍应用,尽管太详细的规范会使得医师易于受到违背职业规范的诉讼攻击。
    在美国几乎没有人希望律师不再承担风险,哪怕是由律师们自己决定要承担哪种风险也行;同时也没有人希望将穷人拒绝于法庭之外,这意味着胜诉律师费制度也不可能马上消失。尽管近些年来发生了一些反对陪审团(特别是在一些商事、经济性质案件中)的运动,但是国家委托陪审团作为最终决定机制的组成部分将不会受到动摇。最后,没有任何征兆显示医疗过失诉讼将会减少或者变得不再重要。事实上,医疗过失诉讼在数量上的增长空间还是很大的。
    一个最有可能使得现行体系发生合理变化的长期历史因素应当是19世纪末出现的医疗责任保险。为了解决当时的问题,医疗责任保险机构接受了大量的、各种模式的医疗过失,并将其制度化,而不论这些模式对于将来是否有用。在20世纪,随着医疗过失诉讼的继续蔓延,这个体系本质上的不合理之处越来越明显,需要付出的代价也越来越高。早先曾发挥作用的这些保险机构则不得不努力来掩饰这些不合理之处和降低他们日益增长的社会成本,但保险机构的继续参与在很大程度上是为了使得整个体系至少还在掌控之中。
    在20世纪70和80年代的危机中,尽管医疗过错的发生率并没有明显的改变,但那些老的保险机构已经濒临崩溃边缘。其基本管理体制已经面临灭绝危险。人们对此开展了一些调查,而且政府的一些权威人士试图从多种途径挽救这个体系,但是这些尝试和干预措施并没有取得长期的效果。大量投资资本的注入,支撑这个体系度过了20世纪90年代的经济过快增长,但是即使这些有利条件继续存在,保险费肯定还要增长。在一些更为困难的情况下,保险费将会大幅增长。到那时,也许会需要某种干预措施来保证有某种保险是为医疗市场所开设的。但是当下一次危机来临时,不论它以什么形式,那些尝试改革的人们不仅应当考虑它所带来的直接恐慌,还应当考虑的是那些制造、保持和推进了现行美国医疗过失诉讼体系的历史因素之间相互作用的复杂性。