医疗维权：取证问题是难点

　　在发生医疗纠纷后，如果调解不成诉至法律时，不要考虑医疗事故问题，更不要做医疗事故鉴定，应该直接按照《民法通则》及最高人民法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》的规定，及时主张损害赔偿，申请医疗过错鉴定。
　　伴随公民法制意识的增强、患者维权意识的提高，医患纠纷案件近年来呈增加趋势。患者如何在医疗纠纷发生后及时取得对自己有利的证据，在医疗纠纷解决过程中如何争取自己合法的利益？怎样依法主张权利和保全证据？
　　医疗纠纷不要轻易做“医疗事故鉴定”
　　很长一段时间法院受理医疗纠纷时，无论什么原因一律按照国务院年6月29日发布的《医疗事故处理办法》处理，并且只有经过医学会鉴定为医疗事故后，才根据该办法规定计算赔偿金额，当时并不区分医疗差错和医疗过错。
　　2002年4月4日，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院为了指导各级人民法院准确适用法律，专门于2003年1月日发出《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，该通知发布后人民法院在审理医疗纠纷案件中一度出现了适用法律“二元化”现象，即“对于医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，适用《医疗事故处理条例》；对于非医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，则作为一般的人身损害赔偿案件，适用《民法通则》及相关司法解释”。法律“二元化”的结果造成赔偿标准和赔偿项目及认定事实方面存在重大差异，适用《医疗事故处理条例》确定的赔偿项目和赔偿金额均比后者少，最典型的缺少项目是没有死亡赔偿金。
　　于启光说，到目前为止有些法院在审理案件时，仍然继续适用不同标准处理案件。“患者在选择诉讼方式和适用法律上应该慎重，因为不同的选择方式，在法律适用‘二元化’的情况下，会使患者得到迥然不同的两种法律后果。
　　于曾代理过这样一起案件：2000年一位患有输卵管不通的王姓患者在一家医院治疗不孕不育症，就诊时患者已经怀孕1月左右，因为月经不规律，就诊时医生也没有检查出来，一直按妇科病治疗了近2个月，后来孕妇被迫流产，胎儿没有保住。“治疗的目的就是为了怀孕，可怀孕了医生却没有检查出来”，王姓患者非常气愤，认为这一定属于医疗事故，就以医疗事故纠纷为由向法院提起诉讼。法院受理后按照《医疗事故处理条例》的规定委托市级医学会组织鉴定，初次鉴定结论为属于四级医疗事故。但院方不服提出重新鉴定，经委托省级医学会进行重新鉴定，结论认为“医生的诊断虽有不当，但不构成医疗事故”。结果，受理的法院依据医学会的重新鉴定结论驳回了患者的诉讼请求。
　　案件败诉后王姓患者非常气愤，后来找于启光咨询此事。于启光冷静地问她，“你为什么不按医疗过错主张权利呢？”于耐心讲解了相关的法律规定，并且告诉她，从两次鉴定结论中发现，院方在治疗过程虽然不构成医疗事故，首诊时虽未发现怀孕，但在长达近2个月的治疗时间凭患者没有来例假这一事实应当能够意识到患者可能怀孕，对此医生的诊断行为显然存在着过错。随后于接受患者委托，以损害赔偿为由代理其重新向法院提起诉讼，并申请法院委托相关的司法鉴定部门对医院的治疗行为是否存在过错、过错程度大小做司法鉴定。
　　司法鉴定结论为院方在治疗中存在过错，最终法院判决院方赔偿了患者的全部经济损失。
　　于启光认为，对于有损害结果但不构成医疗事故的案件，完全可以根据《民法通则》及《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》的规定主张损害赔偿。不构成医疗事故并不代表医疗机构一定不承担责任，此时的案件性质就发生了变化，应该按照一般民事纠纷进行处理，在此种情况下法院一般是允许患者就医疗机构的行为是否存在过错等进行普通司法鉴定，以确定责任。“当然，允许患者进行普通司法鉴定并不代表医疗机构必须承担赔偿责任，医疗机构是否需要承担赔偿责任，还要看医疗机构的行为是否符合民事侵权的四个构成要件，只有符合构成要件的，才能依据相关法律规定承担民事赔偿责任。”
　　于启光建议，在发生医疗纠纷后，如果调解不成诉至法律时，不要考虑医疗事故问题，更不要做医疗事故鉴定，应该直接按照《民法通则》及最高人民法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》的规定主张损害赔偿，申请医疗过错鉴定，这样患者可以少走弯路，并最大限度维护患者的合法权益。
　　医疗纠纷发生后的取证问题
　　医疗纠纷发生后，患者处于明显的弱势地位，虽然现行的法律加重了医疗机构的举证责任，但取证问题依然是现实中的难点。患者在医疗纠纷发生后如何取证以加强自我保护？
　　于启光认为，根据实际情况应从四方面着手。
　　第一，医疗纠纷发生后，首先要保存好手中现有的能证明存在医疗服务合同关系的证据，比如患者手中的门诊病历、药费单据、各种检查诊断证明等材料。
　　第二，如果医疗纠纷是因为“疑似输液、输血、注射、药物”等引起不良后果导致的，则患者应当立即要求医疗机构与患者共同对治疗使用的剩余药物、液体及治疗使用的针管、注射器具材料等“现场实物”进行封存。如果封存的“现场实物”由医疗机构保管，则必须由患者或医院代表共同对封存实物进行签字盖章；如果需要检验的，也应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验。
　　在封存过程中发生争议时，患者应该及时向当地的卫生行政主管部门反映，以便在卫生行政主管部门的干涉和见证下进行封存和保管工作。
　　第三，如果患者是住院治疗的，则应当注意对病历复印和封存。
　　根据医疗机构的诊疗惯例，门诊病历及相关的检查影像资料由患者本人携带和保存，该部分资料一般不存在复印和封存的问题。需要强调的是，对患者住院病历的复印和封存问题。医疗纠纷发生后，为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿病历资料，患方应立即要求对病历材料予以复制，并由医疗机构加盖病历复印专用章后交给患者家属，在医患双方同时在场的情况下将全部原始病历材料装在档案袋中予以封存，在封口处签名盖章并写明封存日期。
　　因为医疗机构一般是在患者出院后，且将病历交到档案室保管后，才同意患者复印病历。这里面存在一个时间差问题，因此，患者可以根据自己对整个医疗过程的怀疑，在与主治医生或院方工作人员对话时，有目的和针对性地询问并将通话过程进行录音取证。必要时，可以用相机或手机将医生书写的尚未归档的病历拍下来保存，以防止病历在归档前被篡改。