劳动争议仲裁申请书

日期：2011/9/11 来源：四川人身损害赔偿网点击：次【字体：↑大中 ↓小】背景：

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劳动争议仲裁申请书

申请人：钟****，男，汉族，****年****月****日出生，身份证号码：511027********，联系电话：138********。

被申请人：成都********有限公司；地址：双流县********；负责人：付****，联系电话：138********。

请求事项：

1、依法认定申请人与被申请人之间存在事实劳动关系，确认由被申请人承担用工主体责任。

2、裁决被申请人配合申请人进行工伤认定。

事实与理由：

2010年****月****日****时****分，申请人钟****在成都********有限公司修建厂房时由于工作时间过长，体力不支从约十米高的工字柱上失足摔下，导致右腿膝盖下5公分粉碎性骨折。申请人于当日22：00时被送入双流县中医医院，于2010年****月****日出院。

现申请人伤情有所恢复，要求被申请人按照工伤标准支付申请人工伤待遇，遭拒绝。为申报工伤，申请人依据劳发部《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规诉请贵委依法认定申请人与被申请人之间存在事实劳动关系，确认由被申请人承担用工主体责任，配合申请人进行工伤认定。

此致

双流县劳动争议仲裁委员会

申请人： ****

二o一一年****月****日

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