编号：

                             不予认定工伤决定书

申请人：　
　　职工姓名： 性别： 年龄：
　　身份证号码：
　　用人单位：
　　职业/工种/工作岗位：
　　____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　_______同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
　　如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工伤认定专用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
　　

    注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。