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2010年****月****日****时****分，申请人钟****在成都********有限公司修建厂房时由于工作时间过长，体力不支从约十米高的工字柱上失足摔下，导致右腿膝盖下5公分粉碎性骨折。申请人于当日22：00时被送入双流县中医医院，于2010年****月****日出院。

申请人余**于2010年**月**日到被申请人双流县******做木工，家具厂负责人是李**（身份证号为510***19710802****)。申请人与被申请人双方约定：申请人余**每月保底工资为2500元，另加计件工资，最高工资曾领取过3088元一月。2010年10月4日上午12时左右，申请人在锯桌脚时因锯下的余料卡住锯盘导致手指因工负伤，被工友张师傅送往永安镇医院救治，因镇医院无法医治被一..

申请人：姓名，性别，出生年月，民族， 住址，身份证号，联系方式。 　　请求事项： 请求对...构成的残疾等级进行鉴定。 （此处应写明对身体哪个部位进行伤残，如有多处受伤，应一一例明）

申请人患有肾结石，****年****月****日前往被申请人处治疗。经被申请人要求，申请人于2011年****月****日接受了****手术治疗。手术后申请人多次晕厥、血象低、双肾增大失去正常形态等症状，被申请人对此没有引起重视并多次催促申请人出院。最终导致申请人左肾已经完全丧失肾功能，右肾功能明显障碍的严重后果。

二原告系****的农民，于2009年**月生育一子取名小刘某某。经当地医院诊断，小刘某某心脏有杂音。2010年**月，原告****多次接到成都****医院电话、文书邀请，劝告原告****带其子小刘某某到成都****医院就诊治疗。2011年**月**日，原告带其子入住成都****医院，并按照医院的安排准备进行心脏瓣膜缺损修补术。

医疗事故鉴定申请书的格式大同小异，有的地方申请医疗事故鉴定需要当事人自己书写，有的地方申请医疗事故鉴定时鉴定机构会提供专门的表格供当事人填写。在此，笔者提供一份医疗事故鉴定申请书，并在申请书中标明个别注意事项，供大家参考。

诉讼请求 一、依法判令两被告连带赔偿原告死亡赔偿金：278080元；精神抚慰金：50000元等共计人民币328080.00元整（大写：叁拾贰万捌仟零捌拾圆正）。 二、依法判令第三人在机动车第三者责任强制保险及商业保险范围内赔偿给原告损失； 三、本案诉讼费全部由被告承担。

申请事项： 调取由****市公安局交通警察支队直属四大队处理的发生在2010年****月****日****时****分许，交通事故认定书为责任绵公交认字(****)第****号案件的全部资料，包括现场勘查记录、现场照片、询问笔录、询问记录等所有案卷材料。