劳动争议仲裁申请书范本
申请人：余**，男，汉族，1969年1月17日出生，身份证号码：511***19690117****，联系电话：138********。
被申请人：双流县******；地址：双流县永安镇凤凰村六组******；负责人：李**，联系电话：138********。

请求事项：依法确认申请人与被申请人之间的事实劳动关系。

事实与理由：
      申请人余**于2010年**月**日到被申请人双流县******做木工，家具厂负责人是李**（身份证号为510***19710802****)。申请人与被申请人双方约定：申请人余**每月保底工资为2500元，另加计件工资，最高工资曾领取过3088元一月。2010年10月4日上午12时左右，申请人在锯桌脚时因锯下的余料卡住锯盘导致手指因工负伤，被工友张师傅送往永安镇医院救治，因镇医院无法医治被一面包车送往华阳二医院，因二医院无法进行手术治疗，又被老板李**送往成都空军机关医院治疗。申请人于2010年10月19日出院，医疗费用已经由被申请人支付。现申请人已经基本伤愈，要求被申请人按照工伤标准支付申请人工伤待遇，遭拒绝。为申报工伤，申请人特诉请贵委依法裁决确认申请人与被申请人之间的事实劳动关系成立。
   
      此致
双流县劳动争议仲裁委员会